膝關節(jié)是復雜的運動器官，它的穩(wěn)定在靜態(tài)下取決于靜力平衡、在動態(tài)下取決于動力平衡。正常的膝關節(jié)只能做屈伸活動，只有當膝關節(jié)接近完全伸直時，小腿才有輕度的旋轉。膝關節(jié)的被動穩(wěn)定取決于多種因素，包括側副韌帶、交叉韌帶、半月板和關節(jié)囊，其中最重要的是完整的韌帶結構。側副韌帶是維持膝關節(jié)側方穩(wěn)定的重要結構，交叉韌帶是維持膝關節(jié)前后穩(wěn)定的重要結構，并對膝關節(jié)的側方穩(wěn)定、控制旋轉和防止膝關節(jié)過伸、過屈起著重要的作用。膝關節(jié)的主動穩(wěn)定取決于前方的股四頭肌和后方的腘繩肌群，其中伸膝裝置在膝關節(jié)主動穩(wěn)定中起著更重要的作用。

內側副韌帶損傷

內側副韌帶（MCL）是防止膝關節(jié)外翻的首要結構，還有限制小腿外旋的作用。MCL分為長的淺層和短的深層，深層與內側半月板在結構上緊密相連，因此，在MCL損傷時易發(fā)生內側半月板復合損傷。

當外力作用于膝部外側或足部內側時，膝關節(jié)受到外翻應力。輕度的外力使MCL輕度損傷，通常稱為“扭傷”，僅表現(xiàn)為外翻應力試驗時，有內側牽拉痛，而沒有松弛。中度的外力首先使MCL深層發(fā)生損傷，內側半月板也常常發(fā)生合并損傷。當外力加大時，出現(xiàn)ACL損傷。當外力再進一步增大時，出現(xiàn)PCL損傷。所謂內側復合體包括MCL、ACL和內側半月板。內側復合體的損傷也稱為“O’Donoghue綜合征”，在內側復合體損傷時，膝關節(jié)檢查可發(fā)現(xiàn)外翻松弛，同時伴有前向不穩(wěn)定，表現(xiàn)為膝關節(jié)內側局部腫脹、壓痛、回旋擠壓試驗陽性、外翻應力試驗陽性和外翻松弛、旋轉中立位和外旋位前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性、軸移試驗陽性。

外側副韌帶損傷

外側副韌帶（LCL）是防止膝關節(jié)內翻的首要結構。當外力作用于膝部內側或足部外側時，膝關節(jié)受到內翻應力。輕度的外力使LCL輕度損傷，但這種情況比較少見。中度的外力首先使LCL受損。當外力加大時，出現(xiàn)ACL損傷。當外力再進一步增大時，出現(xiàn)PCL損傷。所謂外側復合體包括LCL和闊筋膜在脛骨近端的附著部。外側復合體損傷常見于摩托車交通傷，在對膝關節(jié)進行檢查時可發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)存在內翻松弛，表現(xiàn)為膝關節(jié)外側局部腫脹、壓痛、內翻應力試驗陽性或內翻松弛。應力位X線片（圖1-2-2-1）顯示膝關節(jié)外側間隙增大，如果外側副韌帶損傷可將韌帶附麗處骨塊撕脫。

圖1-2-2-1　應力位X線片顯示膝關節(jié)外側間隙增大，外側副韌帶附麗處撕脫骨折

前交叉韌帶損傷

當膝關節(jié)受到前方暴力時，發(fā)生過伸損傷。當膝關節(jié)極度屈曲著地時，發(fā)生過屈損傷。這些損傷很少僅引起單一的交叉韌帶損傷，往往同時合并側副韌帶損傷。當足部固定，大腿外旋時可引起ACL損傷，并同時伴有半月板損傷。

ACL損傷可單純發(fā)生，也可同時合并MCL損傷，在查體時都會出現(xiàn)前向不穩(wěn)定。在單純ACL損傷，在對膝關節(jié)進行檢查時可發(fā)現(xiàn)前抽屜試驗陽性（圖1-2-2-2）、Lachman試驗陽性（圖1-2-2-3），軸移試驗陽性，但外翻應力試驗陰性。當ACL損傷同時合并內側復合體或外側復合體損傷時，會出現(xiàn)膝關節(jié)的旋轉不穩(wěn)定。當ACL合并內側復合體損傷時，出現(xiàn)前內側旋轉不穩(wěn)定，外旋位前抽屜試驗陽性。當ACL合并外側復合體損傷時，出現(xiàn)前外側旋轉不穩(wěn)定，內旋位前抽屜試驗陽性。

圖1-2-2-2　前抽屜試驗檢查ACL/PCL損傷

圖1-2-2-3　麻醉狀態(tài)下Lachman試驗檢查交叉韌帶損傷

后交叉韌帶損傷

后交叉韌帶（PCL）損傷時常常伴有側副韌帶和后關節(jié)囊損傷，見于嚴重的交通事故。PCL是關節(jié)運動的軸心，一旦損傷，患者會出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)，影響日?；顒?。在對膝關節(jié)進行檢查時可發(fā)現(xiàn)后抽屜試驗陽性、反Lachman試驗陽性、反向軸移試驗陽性、后墜試驗陽性。在檢查PCL損傷的后抽屜試驗時，一定要先使膝關節(jié)屈曲90°，然后使脛骨結節(jié)恢復到與健側同樣高度，再向后推動脛骨近端（圖1-2-2-4）。否則，在做后抽屜試驗時缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生易于將后抽屜試驗與前抽屜試驗混淆。

伸膝裝置損傷

伸膝裝置在解剖上由四部分構成：①股四頭肌的四部、股四頭肌擴張部及其髕骨附著（圖1-2-2-5）；②髕骨及其支持帶；③髕腱；④脛骨結節(jié)。造成伸膝裝置損傷的暴力可以是直接的，也可以是間接的。直接暴力常致髕骨粉碎性骨折。間接暴力來自股四頭肌的強力收縮，可致包括髕腱損傷在內的一系列損傷，主要通過腫脹和壓痛部位進行診斷。①股直肌撕裂主要見于運動時用力過度，表現(xiàn)為股四頭肌腫脹、壓痛；②股四頭肌擴張部撕裂主要見于老年人，常為走路跌倒所致，可見局部腫脹，在髕骨上方可觸到裂隙，患者不能主動伸直膝關節(jié)；③髕骨骨折如由間接暴力所致常常是橫斷性骨折；④髕腱損傷常常是脛骨結節(jié)處的撕脫；⑤脛骨結節(jié)骨軟骨炎（Osgood Schlatter病）由青春發(fā)育期過度使用導致，表現(xiàn)為脛骨結節(jié)局部腫脹疼痛。

圖1-2-2-4　后抽屜試驗檢查PCL損傷

圖1-2-2-5　股四頭肌及伸膝裝置

髕骨脫位

一旦發(fā)生外側脫位就易于復發(fā)，稱髕骨復發(fā)性脫位。在膝關節(jié)屈曲過程中發(fā)生髕骨脫位，膝關節(jié)不能伸直，當膝關節(jié)恢復伸直后，髕骨可自行復位（圖1-2-2-6～8）?；颊吒械疥P節(jié)軟弱，有打軟的傾向，特別在下樓和下坡時感覺關節(jié)無力。查體可見股四頭肌內側頭萎縮，髕骨內側壓痛，髕骨側方活動增大，可推動髕骨發(fā)生半脫位甚至完全脫位。①創(chuàng)傷性髕骨復發(fā)性脫位見于年輕運動員，初次外傷史較明確，以后發(fā)生反復脫位，并感到關節(jié)持續(xù)無力；②特發(fā)性髕骨復發(fā)性脫位見于年輕女性，常有明顯的膝外翻；③習慣性髕骨復發(fā)性脫位較少見，每次屈曲膝關節(jié)髕骨都會脫出；④先天性髕骨復發(fā)性脫位見于小兒，往往伴有膝關節(jié)的固定性屈曲畸形。

圖1-2-2-6　左膝髕骨向外脫位

圖1-2-2-7　髕骨軸位顯示髕骨脫位

圖1-2-2-8　關節(jié)鏡下顯示髕骨脫位

髕骨軟骨軟化

髕骨軟化臨床較為常見，多為膝關節(jié)退行性變的表現(xiàn)，也可見于伸膝裝置慢性損傷。查體可見股四頭肌萎縮，懼痛試驗陽性，髕骨摩擦試驗陽性。①外傷性髕骨軟化癥可緣于直接外力損傷，也可伴發(fā)于髕骨復發(fā)性脫位；②自發(fā)性髕骨軟化癥常常主訴膝關節(jié)活動后、開始活動時或下樓時疼痛，伴有關節(jié)腫脹，打軟。