【案情簡介】
2018年10月8日，趙某某在工作時從高處墜落受傷，傷后在寧波市某醫(yī)院門診治療，后在寧波市某醫(yī)院住院治療，診斷為創(chuàng)傷性脾破裂伴脾內血腫等，目前傷情穩(wěn)定?，F因處理事故需要，委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部共同發(fā)布的于2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級》，對其致殘程度進行鑒定。
病史資料:
1．據趙某某的寧波市通用門診病歷記載：
就診時間：2018年10月8日。主訴：摔傷致左側下胸壁疼痛5小時。查體：左側約8-9腋肋處壓痛。處理：查胸部CT未見明顯異常，予相關對癥治療。建議二周復查。
2．據趙某某的寧波市某醫(yī)院住院病歷及手術記錄（住院號XXXX）記載：
2018年10月17日，因“摔傷致左下胸腹部疼痛8天，加重1天”入院?，F病史：8天前卸貨時不慎摔傷，左胸背部撞到貨車上，致左下胸部、腹部以及左頸部疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，能忍，無他處放射痛，左上腹無皮裂出血，被人急送至本院，查胸部CT平掃提示“右肺上葉尖段鈣化灶，右肺下葉、左肺上葉小結節(jié)，左側肺門及縱膈淋巴結鈣化”，考慮“胸腹部損傷”，予以藥物鎮(zhèn)痛，軟膏外涂，并告知病情加重立即再次就診。傷后患者胸部頸部疼痛稍好轉，1天前左腹部疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴面色發(fā)白，再次來院復診，查腹部B超后急診收入。入院查體：急性痛苦貌，面色蒼白，左上腹壓痛，腹肌稍緊張，肝脾肋下未及，脾區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，2次/分。輔助檢查：2018年10月17日本院腹部B超：脾內不均質回聲：考慮脾破裂，脾內血腫；肝光點稍粗；腹盆腔積液。入院后完善檢查，于2018年10月17日行“脾切除術”，術中見左上腹血凝塊堆積，腹腔內積血約1000ml，少量血凝塊，脾臟約18cm×10.0cm×5.0cm（正常脾臟大?。洪L約10cm～12cm，寬6cm～8cm，厚3cm～4cm），中下極見巨大血腫，約9.0cm×8.0cm×5.0cm，脾門處有裂口，長約3.0cm左右，創(chuàng)面呈活動性出血，完整切除破裂的脾臟，手術標本病理診斷：（脾臟）符合外傷性脾臟破裂出血。術后對癥治療。2018年11月3日出院，出院診斷：創(chuàng)傷性脾破裂伴脾內血腫、失血性休克代償期，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化伴脾大。
【鑒定過程】
本機構鑒定人員于2019年2月22日在本機構檢查室對被鑒定人趙某某進行法醫(yī)臨床活體檢查。
1．檢查方法：
SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》及SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》。
2．所用儀器設備：
閱片燈（編號XXXX）、照相機（編號XXXX）、纖維卷尺（編號XXXX）。
3．檢查所見：
被鑒定人步行入室，神志清，精神可，一般情況可，查體合作。頭顱外觀無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射可。頸軟，活動可。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)。腹部分別見10.5cm、1.5cm條狀瘢痕，壓痛（+）。四肢肌力、肌張力可。余無殊。
4．閱片所見：
寧波市某醫(yī)院2018年10月8日的CT片3張（XXXX）示：脾大，未見明顯異常滲出。
【分析說明】
根據委托人提供的現有材料，包括可采用的外部信息資料（摘錄的病史及影像資料），結合本所鑒定人檢驗所見，分析如下：
延遲性脾破裂是指腹部遭受損傷48小時以后發(fā)生的脾破裂傷，此種類型的脾破裂傷，實質上在受傷當時已發(fā)生在脾臟的中央型或包膜下破裂，由于出血尚局限在脾臟被膜下，早期尚無內出血的臨床表現，待出血逐步增多至張力過大時最終引起被膜破裂（真性破裂或完全性破裂），從而出現相應的臨床表現。此種脾破裂的潛伏期一般在2天至60天不等，以兩周左右最多。
本例中，趙某某于2018年10月8日主訴“摔傷致左側下胸壁疼痛5小時”至寧波市某醫(yī)院門診就診，當時門診查及“左側約8-9腋肋處壓痛”，證實該部位遭受外力作用的外傷史存在，而該部位與脾臟解剖位置鄰近，復讀該日所攝CT片可見其“脾大，未見明顯異常滲出”，證實趙某某在本次外傷前即存在“脾大”。而8天后，趙某某主訴“摔傷致左下胸腹部疼痛8天，加重1天”再次至寧波市某醫(yī)院住院，完善腹部B超檢查提示其“肝炎后肝硬化、腹腔積液，脾臟破裂可能”，當即行急診手術，術中見腹腔內積血，脾門處有裂口，脾腫大，且脾臟處有巨大血腫，結合切除脾臟經病理檢查證實符合外傷性脾臟破裂出血。故可認為，排除趙某某在2018年10月8日后再次發(fā)生腹部外傷的前提下，本次系趙某某在脾腫大的基礎上，遭受脾臟鄰近位置的腹部外傷，一周后出現真性脾破裂，不得不行手術切除脾臟。不排除其脾破裂與2018年10月8日外傷存在直接因果關系，外傷為主要因素。
趙某某（成年人）傷后經手術及相關對癥治療，目前已4月余，傷情穩(wěn)定。依照我國《人體損傷致殘程度分級》標準第5.8.4.2條之規(guī)定，評定其脾切除術后的致殘程度為八級。
【鑒定意見】
趙某某（成年人）外傷后脾破裂經脾切除術后的致殘程度為八級。
來源：中國法律服務網
