【案情簡(jiǎn)介】
2017年10月29日17時(shí)46分許，潘某騎紅色小鳥(niǎo)電動(dòng)自行車沿XX路機(jī)動(dòng)車道由北向南行駛至YY路丁字路向南50m處，與由西向東橫過(guò)XX路機(jī)動(dòng)車道的行人繆某相撞，造成繆某受傷，送醫(yī)院后診斷為：右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，經(jīng)行“右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)”后，于2017年11月5日15時(shí)許突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。
【鑒定過(guò)程】
（一）尸表檢驗(yàn)情況
被檢者雙目緊閉，雙側(cè)瞳孔散大不清，瞼結(jié)膜蒼白，角膜高度混濁。雙側(cè)下腹部大面積尸綠形成；右髖部至右股外側(cè)見(jiàn)21cm“弧形”手術(shù)切口，縫合20針，雙下肢腐敗靜脈網(wǎng)形成。頸部后側(cè)、雙側(cè)肩胛部、腰背部、臀部、雙下肢后側(cè)大面積尸斑形成，色淺紫。余諸項(xiàng)檢查均無(wú)異常。
（二）解剖檢驗(yàn)情況
顱：經(jīng)雙側(cè)耳突冠狀切開(kāi)頭皮，深達(dá)骨膜，剝離頭皮，見(jiàn)雙側(cè)顳肌完整，未見(jiàn)出血及瘀血班，顱骨完整，切開(kāi)并分離顳肌，沿雙側(cè)眶上緣至枕接肌鋸開(kāi)顱骨，硬腦膜完整，硬腦膜外未見(jiàn)血腫，沿顱底剝離硬腦膜，前顱窩底未見(jiàn)明顯出血，中顱窩底未見(jiàn)出血及異常，后顱窩底未見(jiàn)明顯異常，視神經(jīng)、垂體及垂體柄完整，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完整，雙側(cè)小腦幕緣未見(jiàn)出血，腦干及周圍腦組織液化、界線不清，雙側(cè)硬膜下未見(jiàn)血腫，左側(cè)額葉、顳葉及部分頂葉腦組織顏色呈灰白色，腦表面溝回清楚，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，左側(cè)枕葉、右側(cè)大腦及雙側(cè)小腦顏色呈暗紅色，腦表面溝回清晰，右側(cè)大腦后側(cè)顏色較左側(cè)略深，右側(cè)大腦組織水腫缺血，腦組織重量：1175.5g，體積：19cm×15cm×5cm，取腦組織進(jìn)行病理組織學(xué)切片檢驗(yàn)，蓋好顱骨，連續(xù)縫合頭皮。
胸、腹腔：自下頜經(jīng)頸部正中、胸部正中、臍左側(cè)至恥骨聯(lián)合切開(kāi)皮膚、皮下肌肉，未見(jiàn)出血及瘀血斑，暴露雙側(cè)肋骨，雙側(cè)未見(jiàn)肋骨骨折，沿劍突剪開(kāi)肋軟骨交界，掀起胸骨柄，雙側(cè)胸膜粘連，雙側(cè)肋骨臟層面未見(jiàn)出血及瘀斑，分離氣管旁組織、舌下肌群，提取氣管、舌、雙側(cè)肺連及心臟，肺表面被膜光滑，未見(jiàn)出血及瘀血，未見(jiàn)被膜破裂，手觸及右肺中葉米粒大、黃豆大硬結(jié)，標(biāo)本凍凝狀態(tài)，左肺下葉黃豆大硬結(jié)，打開(kāi)心包，見(jiàn)心臟表面覆蓋較厚脂肪，心被膜表面光滑，未見(jiàn)出血點(diǎn)及瘀斑，未見(jiàn)腫塊；雙側(cè)腎臟表面光滑，未見(jiàn)出血及瘀斑，切面皮髓結(jié)構(gòu)清晰，呈暗紅色，左腎重量：144.9g，體積：10cm×7cm×2.5cm，右腎重量：114.7g，體積：10cm×5.5cm×4cm；肝臟被膜面光滑未見(jiàn)出血點(diǎn)及瘀斑，肝臟呈凍凝狀，重量：1063g,體積：20cm×15cm×7cm；膽囊高度充盈；脾臟被膜光滑，未見(jiàn)出血點(diǎn)及瘀斑，重量：169.9g，體積：11.5cm×9cm×2.5cm；胰腺表面光滑呈灰黃色，未見(jiàn)出血點(diǎn)及瘀斑，重量：77.7g，體積：16cm×4.5cm×2.5cm；心、肺、氣管、舌總重量：2095.5g，提取心、肺、氣管、舌進(jìn)行病理組織學(xué)切片檢驗(yàn)，其余放回原位，關(guān)閉胸、腹腔，連續(xù)縫合切口，解剖結(jié)束。
標(biāo)本：大腦標(biāo)本完整，按冠狀面頁(yè)狀切開(kāi)腦組織（8刀），見(jiàn)大腦灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)清楚，各腦室、腦干結(jié)構(gòu)清楚，腦室及腦組織內(nèi)未見(jiàn)出血，腦干及周圍腦組織部分自溶液化；分離肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈至分叉處，縱形剖開(kāi)肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈見(jiàn)：見(jiàn)一“Y”形血栓，其中肺動(dòng)脈主干見(jiàn)一長(zhǎng)6cm血栓，直徑0.5cm-0.7cm，左肺動(dòng)脈見(jiàn)一長(zhǎng)2.3cm血栓，直徑0.8cm，右肺動(dòng)脈見(jiàn)一長(zhǎng)8cm血栓，直徑0.5cm-0.8cm，打開(kāi)右心室于右室流出道見(jiàn)一長(zhǎng)2.5cm，直徑1.5cm血栓嵌頓，打開(kāi)升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈瓣處見(jiàn)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口正常，主動(dòng)脈瓣未見(jiàn)明顯異常，沿左右冠狀動(dòng)脈走形切游離冠狀動(dòng)脈，縱形剖開(kāi)未見(jiàn)明確血栓。
（三）法醫(yī)病理組織學(xué)檢驗(yàn)情況
心臟大小：10.5cm×10.5cm×6.5cm，左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口通暢，未見(jiàn)明確狹窄及斑塊形成，右心房5cm×3cm×1.5cm，三尖瓣11cm×2cm，右心室7cm×6cm×3cm，瓣膜及腱索未見(jiàn)著變，右室流出道見(jiàn)2.5cm×1.5cm×1cm血栓崁頓，與肺動(dòng)脈血栓相連，右心室壁厚0.5cm，肺動(dòng)脈瓣5.5cm×1cm，左心房3.6cm×2.5cm，二尖瓣8.5cm×2cm，主動(dòng)脈瓣7cm×1cm，左心室6cm×4cm×2cm，左心室壁厚1.2cm，室間隔厚1cm,各瓣膜及腱索未見(jiàn)著變，右心耳3cm×2cm×1cm，左心耳2.5cm×1.5cm×1cm。肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈干見(jiàn)“Y”形血栓形成，肺動(dòng)脈主干：長(zhǎng)6cm，直徑0.5cm-0.7cm，左肺動(dòng)脈支：長(zhǎng)2.3cm，直徑0.8cm，右肺動(dòng)脈支：長(zhǎng)8cm，直徑0.5cm-0.8cm，左肺：22cm×10cm×7cm，表面灰褐色，右肺24cm×12cm×8cm，切面灰褐、質(zhì)軟、海綿狀。大小腦：19cm×15cm×5cm，切面灰白質(zhì)界面尚清，質(zhì)軟，部分區(qū)域液化壞死。左腎：10cm×7cm×4.5cm，右腎：10cm×5.5cm×4cm，切面皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清，質(zhì)軟。肝臟：20cm×15cm×7cm，切面灰紅灰黃、質(zhì)中。胰腺：16cm×4.5cm×2.5cm，切面灰黃、質(zhì)軟。脾臟：11.5cm×9cm×2.5cm，切面灰褐、質(zhì)軟。垂體：1cm×1cm×0.5cm，切面灰紅、質(zhì)軟。病理診斷：大腦：大腦組織疏松水腫，部分區(qū)域液化、壞死、自溶。小腦：小腦組織疏松、水腫，未見(jiàn)著變。左、右腎：腎小球結(jié)構(gòu)可見(jiàn)，腎小管自溶變性。脾臟：脾組織輕度自溶，結(jié)構(gòu)存在，未見(jiàn)著變。胰腺：胰腺組織輕-中度自溶，腺泡、胰島及胰導(dǎo)管結(jié)構(gòu)存在，間質(zhì)疏松水腫，未見(jiàn)著變。垂體：垂體結(jié)構(gòu)未見(jiàn)著變。心臟：各房室心肌結(jié)構(gòu)未見(jiàn)著變，各瓣膜腱索結(jié)構(gòu)未見(jiàn)著變，右心室流出道混合性血栓形成，與肺動(dòng)脈血栓主干相連，左右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄及斑塊血栓形成。雙肺：肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈混合性血栓栓塞，肺水腫、肺淤血。綜上述，病理特征符合：肺動(dòng)脈血栓栓塞。
【分析說(shuō)明】
肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺栓塞并發(fā)于外科或外傷者約占43%，其中創(chuàng)傷約15%并發(fā)肺栓塞，尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%～60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%發(fā)現(xiàn)肺栓塞。
肺動(dòng)脈栓塞是猝死的常見(jiàn)原因之一，主要為大塊性血栓栓塞。血栓的來(lái)源約95%為下肢靜脈，其次為髂靜脈、盆腔靜脈、前列腺靜脈、卵巢周圍靜脈、子宮靜脈以及右心，特別是右心房。原先患有慢性疾病而長(zhǎng)期臥床，或者手術(shù)后、產(chǎn)后、骨折、妊娠、口服避孕藥、嚴(yán)重?zé)齻约皠?chuàng)傷等情況下，并發(fā)上述有關(guān)部位的血栓形成。
病理變化：肺動(dòng)脈栓塞大的血栓栓子主要來(lái)源于下肢靜脈，有時(shí)來(lái)自盆腔靜脈或者右心腔附壁血栓。來(lái)自下肢靜脈的血栓栓子呈圓柱形，直徑可達(dá)1cm以上，栓塞肺動(dòng)脈主干或者大分支，偶見(jiàn)特別長(zhǎng)的栓子（可長(zhǎng)達(dá)40cm）形成特殊的騎跨性栓塞，甚至延續(xù)到右室流出道和右室腔內(nèi)。來(lái)自右心室的血栓栓子呈橢圓形。肺栓塞除見(jiàn)血管腔被血栓栓子堵塞外，還可見(jiàn)相應(yīng)肺組織出血性梗死及彌漫性出血等改變。
血流動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要取決于栓塞肺動(dòng)脈的多少和心肺的基礎(chǔ)功能狀態(tài)。栓子堵塞肺血管后，受機(jī)械、反射或體液因素的影響，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）大于20mmHg者占原無(wú)心肌疾病的70%。其血流受損的程度與栓塞的大小成比例，肺血流受損＞25%～30%，MPAP可略升高；肺血流受損＞30%～40%，MPAP可達(dá)30mmHg以上，右心室平均壓可增高；肺血流受損＞40%～50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降MPAP可達(dá)40mmHg；肺血管床面積堵塞50%～70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可至猝死。
呼吸功能改變：較大的肺栓塞可引起反射性的支氣管痙攣，同時(shí)由于血栓本身釋放的5-羥色胺、緩激肽、組胺、血小板活化因子等也促使氣道收縮，增加氣道阻力，使肺通氣量減少，引起呼吸困難。
猝死機(jī)制：1.肺循環(huán)機(jī)械性阻塞：由于肺動(dòng)脈主干或者其大分支被突然阻塞，使肺動(dòng)脈內(nèi)阻力驟增而壓力升高，導(dǎo)致急性右心衰竭；同時(shí)左心回流血液顯著減少，搏出量亦相應(yīng)下降，導(dǎo)致低血壓、冠狀動(dòng)脈灌流不足、心肌缺血、腦缺血缺氧或休克等，這些是致死的原因。2.神經(jīng)反射：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床資料證明，肺栓塞可通過(guò)肺-心迷走神經(jīng)反射，使肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和支氣管發(fā)生嚴(yán)重痙攣；以及5-羥色胺的大量釋放，引起肺血管痙攣。凡此均可加重急性右心衰竭、窒息以及心肌缺血缺氧，使病人發(fā)生猝死。
肺栓塞一旦發(fā)生，血管腔堵塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者可無(wú)任何變化；重者肺循環(huán)阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心排血量下降，休克，腦血管和冠狀血管供血不足，導(dǎo)致暈厥，甚至死亡。
根據(jù)本次尸體尸表、解剖檢查結(jié)果(縱形剖開(kāi)肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈見(jiàn)：見(jiàn)一“Y”形血栓，其中肺動(dòng)脈主干見(jiàn)一長(zhǎng)6cm血栓，直徑0.5cm-0.7cm，左肺動(dòng)脈見(jiàn)一長(zhǎng)2.3cm血栓，直徑0.8cm，右肺動(dòng)脈見(jiàn)一長(zhǎng)8cm血栓，直徑0.5cm-0.8cm，打開(kāi)右心室于右室流出道見(jiàn)一長(zhǎng)2.5cm、直徑1.5cm血栓嵌頓)及病理組織學(xué)（鏡下）檢查結(jié)果（肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈混合性血栓栓塞，肺水腫、肺淤血，病理特征符合：肺動(dòng)脈血栓栓塞）綜合分析認(rèn)為：繆某死亡原因系右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折后出現(xiàn)并發(fā)癥肺栓塞導(dǎo)致死亡。
【鑒定意見(jiàn)】
繆某死亡原因系右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折后出現(xiàn)并發(fā)癥肺栓塞導(dǎo)致死亡。
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